Uvod u ESD i EMR
EMR (Endoskopska resekcija sluznice) je postupak koji se izvodi pod endoskopijom za uklanjanje ravnih ili povišenih lezija, kao što su rani stadijum gastrointestinalnog karcinoma ili ravni adenomi. Ovo se postiže odvajanjem lezije od njenog inherentnog sloja putem injekcije i usisavanja, stvaranjem pseudopolipa, a zatim upotrebom tehnika kao što su zamka ili elektrokauterizacija. ESD (Endoskopska submukozna disekcija), s druge strane, je tehnika razvijena na bazi EMR, koja uključuje potpuno uklanjanje mukoznog sloja pod endoskopijom. ESD se prvenstveno koristi za ranu fazu raka probavnog trakta i prekanceroznih lezija.
Historical Development
Istorija endoskopske resekcije tumora može se pratiti do 1974. godine u Japanu. Razvoj endoskopske resekcije tumora proizašao je iz upotrebe visokofrekventne električne struje za polipektomiju debelog crijeva. Godine 1974. Japan je bio prvi koji je koristio endoskopsku polipektomiju za liječenje ranog raka želuca (EGC) na pedunculatu ili sesilnom. Do 1984. godine uvedena je tehnika nazvana "strip biopsija", koja je oblik EMR-a. Ova tehnika je koristila dvokanalni endoskop i bila je relativno jednostavna za izvođenje, dok je osiguravala potpunu histopatološku dijagnozu reseciranog uzorka kako bi se procijenila adekvatnost resekcije. Postupak je uključivao ubrizgavanje fiziološkog rastvora ispod submukoze lezije, podizanje lezije pincetom, a zatim je resekciju pomoću zamke umetnute kroz drugi kanal. Ova metoda je široko prihvaćena u Japanu kao strategija endoskopskog liječenja malih EGC.
EMR sa prozirnom kapom (EMRC) uz pomoć prozirne kapice uveden je 1992. godine za resekciju ranog karcinoma jednjaka i postepeno se primjenjuje za uklanjanje ranog raka želuca (EGC). Karakteristična karakteristika EMRC-a je postavljanje prozirnog poklopca ispred sočiva endoskopa, s različitim veličinama dostupnim u zavisnosti od prečnika endoskopa i veličine lezije. Nakon submukozne injekcije na mjestu lezije, posebno dizajnirana zamka u obliku polumjeseca postavlja se u žljeb na vrhu prozirne kapice. Sukcijom, lezija se uvlači u kapicu i hvata i zateže zamkom. Budući da se električni rez izvodi iz submukoznog sloja, smatra se sigurnim. EMR-L tehnika koristi standardni ligator varikoziteta da bi se lezija povezala, čineći da liči na polip. Prednosti EMR-C i EMR-L su njihova relativna jednostavnost i upotreba običnog endoskopa bez potrebe za dodatnom pomoći. Međutim, ove tehnike nisu prikladne za potpunu resekciju lezija većih od 2 cm. Budući da resekcije po komadima ometaju patologe da precizno odrede i procijene kompletnost resekcije i nose veći rizik od recidiva, razvijene su daljnje metode za en bloc resekciju većih lezija.
Tehniku endoskopske submukozne disekcije (ESD), koja uključuje korištenje poboljšanog noža igle pod direktnom vizualizacijom submukoznog sloja, prvi je uveo Nacionalni centar za rak u Japanu. Koncept ESD pomoću IT noža proizašao je iz poboljšanja u endoskopskoj resekciji ranog karcinoma želuca (ERHSE), koju su u početku izvodili kirurzi, ali sada bezbedno i praktično provode endoskopisti. ESD nudi prednosti u odnosu na standardnu endoskopsku resekciju sluznice (EMR) jer omogućava en bloc resekciju pomoću jednokanalnog endoskopa, što rezultira potpunim uzorkom. ESD omogućava uklanjanje većih lezija u jednom komadu, postižući preciznije histološko određivanje stadija i sprečavajući recidiv u poređenju sa standardnim EMR metodama. Postupno su se pojavili i drugi ESD instrumenti, kao što su nož s kukom, flex nož i prozirna kapa malog kalibra. Uprkos višim zahtjevima za vještinom i dužem vremenu procedure, ESD je postao široka praksa i smatra se preferiranom metodom za en bloc resekciju većih ranih lezija karcinoma želuca.
