San Diego—Dok je veliki dio napora ka poboljšanju kvalitete endoskopije u posljednjih desetak godina bio fokusiran na kolonoskopiju, možda je vrijeme da se skrene pažnja na gornju endoskopiju—posebno, minimizirajući stopu postendoskopske Barrettove neoplazije.
"Baš kao što se lezije debelog crijeva mogu propustiti nakon kolonoskopije, Barrettova neoplazija se može propustiti nakon gornje endoskopije. Znamo da se ovi karcinomi i neoplazije propuštaju na indeksnoj endoskopiji", rekao je Prateek Sharma, dr.med.Vijesti iz gastroenterologije i endoskopije.
Tokom postdiplomskog kursa Američkog društva za gastrointestinalnu endoskopiju (ASGE) na Sedmici digestivnih bolesti 2022., dr. Sharma, profesor medicine na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Kanzasu, u Kanzas Sitiju, opisao je posle endoskopske Barretove neoplazije (PEBN), zašto je to važno i mjere koje endoskopisti mogu poduzeti da povećaju svoju sposobnost otkrivanja ovih često suptilnih lezija.
"Kada se pacijenti upućuju u tercijarni centar nakon što nasumična biopsija pokaže ili neoplazu visokog stepena ili rak, 75 posto ili više vremena endoskopista tercijalnog centra vidi leziju koju prvi endoskopist nije otkrio", rekao je Nicholas J. Shaheen, MD, šef Odsjeka za gastroenterologiju i hepatologiju na Univerzitetu Sjeverne Karoline na Medicinskom fakultetu u Chapel Hillu. "Ovo je dijelom zbog toga što endoskopist tercijarnog centra ima prednost - znajući da je nešto pronađeno na naizgled nasumičnoj biopsiji. Ali dio toga je, nesumnjivo, da je lezija uvijek bila tu i jednostavno nije prepoznata", rekao je dr. ShaheenVijesti iz gastroenterologije i endoskopije. "Dakle, znamo da je ovo zaista problem."
Definisanje PEBN-a, uspostavljanje mjera kvaliteta
Definicija PEBN-a je u skladu sa definicijom kolorektalnog karcinoma nakon kolonoskopije koju je ustanovila Svjetska endoskopska organizacija: neoplastična lezija otkrivena šest mjeseci nakon indeksne endoskopije.
"To može biti zbog raznih razloga, uključujući i propuštanje", rekao je dr. Sharma.
U meta-analizi koja je ispitivala stopu PEBN nakon početne negativne endoskopije (definiranje lezije otkrivene na prvom pregledu ili unutar šest mjeseci kao preovlađujuća Barrettova neoplazija, lezija otkrivena između sedam mjeseci i tri godine nakon indeksne endoskopije kao PEBN, i svaka neoplazija pronađena 36 mjeseci ili više nakon negativnog prvog pregleda kao incidentna ili nova), istraživači su otkrili da je najveća kategorija preovlađujuća neoplazija (Endoskopija3. januar 2022. doi: 10.1055/a-1729-8066).
"Ovo nam govori da je prva endoskopija koju radite kod pacijenata sa BE vjerovatno vaša najkritičnija endoskopija - tu ćete otkriti većinu ovih neoplastičnih lezija", rekao je dr. Sharma, napominjući da je postotak pacijenata koji imaju neoplazija na njihovoj indeksnoj endoskopiji je u porastu u posljednjih 30 godina.
Predložio je dvije mjere kvaliteta za endoskopiju kod pacijenata sa BE. Prvi je trošenje dovoljno vremena na traženje lezija. "Uvjerite se da niste ponosni na svoju 60-drugu gornju endoskopiju, jer je gornja endoskopija jednako važna kao i kolonoskopija." Druga mjera kvaliteta je procjena vaše stope otkrivanja displazije i raka visokog stupnja na indeksnoj endoskopiji kako biste bili sigurni da zadovoljavate nivoe koji odražavaju visokokvalitetni pregled. Prema meta-analizi zajedničke prevalencije displazije visokog stepena (HGD) i adenokarcinoma jednjaka (EAC) na indeksnoj endoskopiji, ta stopa otkrivanja je oko 7 posto, u rasponu od 4 posto do 10 posto (Gut 2019;68[12]:2122-2128).
"Dakle, barem na nivou ustanove, ovo možete koristiti da vidite da li dijagnostikujete dovoljno visokorazrednu displaziju i rak na vašoj indeksnoj endoskopiji", rekao je dr. Sharma.
Poboljšanje prepoznavanja Barrettove neoplazije
Visokokvalitetna endoskopija uključuje pažljivu inspekciju, adekvatno uzimanje uzoraka i odgovarajuće prepoznavanje, rekao je dr. Sharma.
Koliko vremena trebate potrošiti na endoskopski pregled? Približno jedan minut po centimetru Barrettovog jednjaka (BE), prema nedavnoj studiji (Gastrointest Endosc2012;76[3]:P531-P538). "Ova elegantna studija je pokazala da što više vremena provedete ispitujući Barrettov segment, veća je vjerovatnoća da ćete pronaći HGD i EAC", rekao je dr. Sharma.
"Važno je trenirati sebe i svoje oči", dodao je. "Prepoznavanje lezija je ključ za poboljšanje stope otkrivanja neoplazija."
Nakon inspekcije, slijedite protokol iz Seattlea za adekvatno uzorkovanje. "Ono što nam uvijek nedostaje u protokolu iz Seattlea je da uključuje prvo ciljne biopsije, a zatim nasumične biopsije. Ciljane biopsije su kritične. Zapamtite izreku, 'gledajte više, biopsirajte manje'—jer ako tražite više, naći ćete ciljna lezija", rekao je dr. Sharma.
Takođe je kritično pravilno prepoznavanje neoplazije, ali to može biti nezgodno (slika). Virtuelna hromoendoskopska uskopojasna slika, slika plavog svetla i i-SCAN (Pentax Medical) sa poboljšanom slikom mogu biti korisni alati, ali endoskopist treba da zna šta traži, a to može zahtevati dodatnu obuku.
Sticanje vještina, posvećenost stručnjaka
"Mislim da je generalno gledano, stjecanje endoskopskih vještina za zaposlene praktičare donekle teško. Na sreću, organizacije su pokušale brojne stvari da pomognu endoskopistima da steknu vještine kako je polje napredovalo", rekao je dr. Shaheen.
Na primjer, ASGE ima svoje programe vještina, obuke i ponovnog vrednovanja, kurseve uživo sa praktičnom obukom u njihovoj ustanovi u Downers Groveu, Ill. "Postoji test na kraju svakog kursa. Ako ga položite, dobijate sertifikat koji pokazuje da ste imali naprednu obuku u toj oblasti“, rekao je dr. Shaheen.
Specifično za BE, postoji program Međunarodne radne grupe za klasifikaciju ezofagitisa BORN (neoplazije povezane sa BE), nastavno sredstvo na webu za endoskopsko prepoznavanje lezija. Godine 2019., Bergman i ostali objavili su istraživanje koje pokazuje da je obuka značajno poboljšala "detekciju i razgraničenje neoplastičnih lezija" općeg endoskopa (Gastroenterologija2019;156[5]:1299-1308).
U randomiziranom kontroliranom ispitivanju, dr. Sharma i njegovi koistraživači također su pokazali poboljšanu usklađenost sa protokolom za biopsiju u Sijetlu i "znanje o otkrivanju i procjeni BE" među endoskopistima koji su prošli edukativnu intervenciju u poređenju s onima koji nisu prošli ovu obuku (Gastrointest Endosc2022;95[2]:239-245).
Dr. Shaheen je priznao da, iako hiljade gastroenterologa svake godine prisustvuju događajima kontinuirane medicinske edukacije kako bi unaprijedili svoje vještine na praktičnim kursevima, specijalizirana obuka nije obavezna, a ovi resursi nisu dostupni svima. "Postoji samo toliko sati u danu i toliko stvari za koje možete postati stručnjak", rekao je dr. Shaheen. „Ali mislim da imamo priliku, kako grupe GI postaju sve veće, čak iu privatnim ordinacijama, da identifikujemo jednog ili dva endoskopista koji se mogu posvetiti održavanju visoke stručnosti u otkrivanju Barrettove neoplazije, baš kao što imamo stručnjake za ERCP i EUS."
Za verzije uključenih slika koje pokazuju lokacije lezija BE, pogledajte, "Jeste li otkrili Barrettovu neoplaziju?“ iz našeg septembarskog izdanja.
—Monika J. Smith
Dr. Sharma je prijavio finansijske odnose sa Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus i US Endoscopy. Član je uredničkog odbora Gastroenterology & Endoscopy News. Dr Shaheen je prijavio finansijske odnose sa Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom i Steris.
